訪問看護指示書から理解する
訪問看護の仕組み

訪問看護指示書とは

訪問看護指示書とは、訪問看護ステーションなど指定訪問看護事業者が利用者に対して訪問看護を提供する際に、主治の医師（主治医）から指示を受けるために交付してもらう文書を指します。訪問看護は、「介護保険」「医療保険」のどちらでも利用できますが、それぞれの保険制度を定めている「介護保険法」および「健康保険法」に関連する省令において、「主治の医師による指示を文書で受けなければならない。」と定められています。

保険医療機関である病院や診療所に設置された訪問看護事業所は、介護保険法の「みなし指定訪問看護事業所」として扱われるため、特に届出を必要とすることなく「介護保険」「医療保険」での訪問看護が可能です。
この場合、主治医は当該保険医療機関の医師であるため、訪問看護指示書の交付は不要ですが、診療録に記載される指示がその代わりとなります。同様に、精神科を標榜する保険医療機関からは「精神科訪問看護・指導」を行うことができますが、利用者が要支援・要介護の認定を受けていても、「医療保険」による訪問看護となります。

訪問看護指示書の交付を受けて「介護保険」で訪問看護を提供する場合

主治医からの訪問看護指示書の交付を受けて、「介護保険」で訪問看護を提供する場合、前提として利用者が要支援あるいは要介護の「介護認定」を受けている必要があります。認定審査を経て、要支援１～２または要介護１～５の認定を受けていれば、ケアプランに基づいて訪問看護（要支援の場合は、介護予防ケアプランによる介護予防訪問看護）を提供できます。ケアプランに組み込める範囲内であれば、原則利用制限はありません。1日に複数回の利用、毎日の利用、2か所以上の訪問看護ステーションを利用すること（看護師は1人対応が基本）も可能です。ただし「介護保険」では、介護度（要支援１～２または要介護１～５）によって支給限度基準額が設定されていますから、限度内であれば1ヵ月に利用した訪問看護サービスの1割から3割が利用者の負担となりますが、支給限度基準額を超えた分は全額利用者負担となります。

「介護保険」で訪問看護を利用する場合、第1号被保険者と第2号被保険者で条件が異なります。これは本来、「介護保険」が高齢者を対象にした医療・介護の総合的な支援を提供するための制度であるため、第2号被保険者に対しては、特定の疾病を起因とした要支援・要介護の状態であることを条件にしています。

ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、下記の条件に該当する利用者には「医療保険」で訪問看護を提供する場合があります。医療依存度が高くなっても、必要な介護保険サービス（訪問看護以外）を減らすことなく訪問看護を提供することが可能です。

訪問看護指示書の交付を受けて「医療保険」で訪問看護を提供する場合

「介護保険」での提供が「医療保険」での提供より優先されますが、「医療保険」での訪問看護は「介護保険」ではカバーしきれないケースにおいて補完する役割もあります。
「医療保険」での訪問看護は、主治医が必要と判断すれば利用でき、年齢制限は特になく、通院困難でなくても利用可能です。ただし、一時的な利用ではなく、看護師の関りが「継続的に必要」という条件があります。
さらに、「医療保険」での提供は「介護保険」にはない利用上の原則があります。

特別訪問看護指示書とは

特別訪問看護指示書とは、患者の主治医が、診療に基づき、急性増悪等により一時的（14日以内）に頻回（週4日以上）な訪問看護を行う必要性を認め、訪問看護ステーションに対して交付する特別な指示書のことを指します。特別訪問看護指示書の交付により、以下のことが可能になります。

特別訪問看護指示書は月1回の交付が可能ですが、別に厚生労働大臣が定める者については、月2回までの交付が可能です。

医療保険による長時間訪問看護とは

1回の訪問看護時間は、基本的に30分以上90分未満ですが、90分を超えた訪問を長時間訪問看護加算として、医療保険で対応できる場合があります。

この加算を算定した日以外の日には、「その他の利用料」で適応されます。ただし、その他の利用料は、利用者の選定（希望）する特別な訪問看護に対する差額費用としての利用料で、各事業所によって料金が異なります。

医療保険による複数名訪問看護とは

訪問看護を提供するにあたって、同時に複数名でケアを行う必要性があるときに、複数名訪問看護加算として、医療保険で対応できる場合があります。

医療保険による入院中の訪問看護について

入院中に退院に向けた一時的な外泊支援を、医療保険で対応できる場合があります。