訪問看護は、在宅医療を支えるなくてはならない存在であり、高齢化の進展にともなって、ますますその役割は拡大しています。
2018年度の診療報酬改定では、「退院支援加算」が「入退院支援加算」と改称されました。地域包括ケアシステムにおいては、地域の高齢者が入退院を繰り返しながら在宅療養を続けることを前提としているため、病院と在宅がよりスムーズに連携することを狙ったものといえます。
機能的な地域包括ケアシステムを構築するためには、医療機関である病院と在宅医療をつなぐ役割を訪問看護が担っていかなければなりません。

しかし訪問看護は、その利用にあたって制度が複雑だと言われています。
その最も大きな理由は、訪問看護が「介護保険」と「医療保険」の両保険制度で使え、なおかつ利用者の条件によって使える保険制度が異なるからです。これは訪問看護が「介護保険」制度ができる以前から「医療保険」で利用できる仕組みとして導入され、その後「介護保険」によって利用範囲が拡大してきた経緯があるからです。
このため、利用者の状況によって、「介護保険」か「医療保険」か、どちらの保険制度が適用になるのか判断が難しい場合があります。また、「介護保険」「医療保険」の適用についての同一要件を表現する用語が違う(法令、省令での名称と保険請求の際の名称が異なる等)場合もあり、混乱の原因になっています。
実際の指定訪問看護事業所の運営においては、対応保険種別、単位数、療養費、各種加算などの実務知識が必要になりますが、その背景となる制度設計や根拠となる法制度についても知っておくと理解の助けになります。

在宅療養における訪問看護の利用においては、主治の医師(主治医)に大きな裁量権を持たせる仕組みとなっています。主治医が必要と判断すれば、必要とする方には訪問看護を提供できるようになっています。つまり、主治医の判断を起点とした制度設計になっていると捉えることで、全体の制度を理解することが容易になります。そこで、本説明では、主治医が訪問看護を介入させる際に交付する「訪問看護指示書」を中心に訪問看護の制度を見ることで、その制度設計に対する理解を促進することを目的としました。

医療・介護関係者の皆さまの「なんとかしてあげたい」をサポートします。退院調整・地域連携・医療福祉のご担当者、ケアマネージャー様など

訪問看護指示書とは

訪問看護指示書とは

訪問看護指示書とは、訪問看護ステーションなど指定訪問看護事業者が利用者に対して訪問看護を提供する際に、主治の医師(主治医)から指示を受けるために交付してもらう文書を指します。訪問看護は、「介護保険」「医療保険」のどちらでも利用できますが、それぞれの保険制度を定めている「介護保険法」および「健康保険法」に関連する省令において、「主治の医師による指示を文書で受けなければならない。」と定められています。

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(介護保険法関連)

第六十九条・第二項
指定訪問看護事業者は、指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師による指示を文書で受けなければならない。

指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準(健康保険法関連)

第十六条・第二項
指定訪問看護事業者は、指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師による指示を文書で受けなければならない。

保険医療機関である病院や診療所に設置された訪問看護事業所は、介護保険法の「みなし指定訪問看護事業所」として扱われるため、特に届出を必要とすることなく「介護保険」「医療保険」での訪問看護が可能です。
この場合、主治医は当該保険医療機関の医師であるため、訪問看護指示書の交付は不要ですが、診療録に記載される指示がその代わりとなります。同様に、精神科を標榜する保険医療機関からは「精神科訪問看護・指導」を行うことができますが、利用者が要支援・要介護の認定を受けていても、「医療保険」による訪問看護となります。

指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準(健康保険法関連)

第十六条・第四項
当該指定訪問看護事業所が指定訪問看護を担当する医療機関である場合にあっては、前二項の規定にかかわらず、第二項の主治の医師の文書による指示並びに前項の訪問看護計画書及び訪問看護報告書の提出は、診療録その他の診療に関する記録(以下「診療記録」という。)への記載をもって代えることができる。

訪問看護指示書の交付を受けて「介護保険」で訪問看護を提供する場合

訪問看護指示書の交付を受けて「介護保険」で訪問看護を提供する場合

「介護保険」で訪問看護を利用できる条件

  • 65歳以上の方(介護保険第1号被保険者)

    要支援・要介護の認定を受けている方

  • 40歳以上65歳未満の方(介護保険第2号被保険者)

    16特定疾病(本ページ下部参照)の対象者で、要支援・要介護の認定を受けた方

主治医からの訪問看護指示書の交付を受けて、「介護保険」で訪問看護を提供する場合、前提として利用者が要支援あるいは要介護の「介護認定」を受けている必要があります。認定審査を経て、要支援1~2または要介護1~5の認定を受けていれば、ケアプランに基づいて訪問看護(要支援の場合は、介護予防ケアプランによる介護予防訪問看護)を提供できます。ケアプランに組み込める範囲内であれば、原則利用制限はありません。1日に複数回の利用、毎日の利用、2か所以上の訪問看護ステーションを利用すること(看護師は1人対応が基本)も可能です。ただし「介護保険」では、介護度(要支援1~2または要介護1~5)によって支給限度基準額が設定されていますから、限度内であれば1ヵ月に利用した訪問看護サービスの1割から3割が利用者の負担となりますが、支給限度基準額を超えた分は全額利用者負担となります。

「介護保険」で訪問看護を利用する場合、第1号被保険者と第2号被保険者で条件が異なります。これは本来、「介護保険」が高齢者を対象にした医療・介護の総合的な支援を提供するための制度であるため、第2号被保険者に対しては、特定の疾病を起因とした要支援・要介護の状態であることを条件にしています。

ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、下記の条件に該当する利用者には「医療保険」で訪問看護を提供する場合があります。医療依存度が高くなっても、必要な介護保険サービス(訪問看護以外)を減らすことなく訪問看護を提供することが可能です。

  • 厚生労働大臣の定める疾病等本ページ下部参照)の方(特掲診療料施設基準等・別表第7に該当する方)
  • 精神科訪問看護が必要な方(認知症は除く)
  • 状態が悪くなり(急性憎悪期)、病状が不安定で、頻繁に訪問看護が必要な方、終末期や退院直後に訪問看護が必要な方(主治医から特別訪問看護指示書が出されている期間利用可能)

訪問看護指示書の交付を受けて「医療保険」で訪問看護を提供する場合

訪問看護指示書の交付を受けて「医療保険」で訪問看護を提供する場合

「医療保険」で訪問看護を利用できる条件

  • 40歳未満の方

  • 40歳以上65歳未満の方(介護保険第2号被保険者)

    16特定疾病の対象者ではない方

  • 40歳以上65歳未満の方(介護保険第2号被保険者)

    16特定疾病の対象者であっても要支援・要介護に該当しない方

  • 65歳以上(介護保険第1号被保険者)

    要支援・要介護に該当しない方(介護保険を利用しない方も含む)

  • 要支援・要介護の認定を受けた方の中で次に該当する方

    厚生労働大臣が定める疾病等の方(特掲診療料施設基準等・別表第7に該当する方)

    〉精神科訪問看護が必要な方(認知症は除く)

    〉状態が悪くなり(急性憎悪期)、病状が不安定で、頻繁に訪問看護が必要な方、終末期や退院直後に訪問看護が必要な方(主治医から特別訪問看護指示書が出されている期間利用可能)

「介護保険」での提供が「医療保険」での提供より優先されますが、「医療保険」での訪問看護は「介護保険」ではカバーしきれないケースにおいて補完する役割もあります。
「医療保険」での訪問看護は、主治医が必要と判断すれば利用でき、年齢制限は特になく、通院困難でなくても利用可能です。ただし、一時的な利用ではなく、看護師の関りが「継続的に必要」という条件があります。
さらに、「医療保険」での提供は「介護保険」にはない利用上の原則があります。

  • 1回あたりの訪問看護は30分以上90分未満
  • 1日1回
  • 週3回まで
  • 1か所の訪問看護ステーションから
  • 看護師は1人対応

※ただし、これら利用上の原則を外れて「医療保険」で訪問看護を提供できる場合があります。

別表第7と別表第8で訪問看護の利用上の原則から外れて可能なこと

別表7(厚生労働大臣が定める疾病等)
  • 週に4回以上の訪問看護
  • 1日に複数回の訪問看護
  • 2箇所以上のステーションの併用
  • 複数名の訪問看護
  • 退院時・外泊時の訪問看護
  • 医療保険対応になるグループホーム、特定施設への訪問看護
別表8(厚生労働大臣が定める状態等)
  • 週に4回以上の訪問看護
  • 1日に複数回の訪問看護
  • 2箇所以上のステーションの併用
  • 複数名の訪問看護
  • 退院時・外泊時の訪問看護
  • 長時間の訪問看護
医療・介護関係者の皆さまの「なんとかしてあげたい」をサポートします。退院調整・地域連携・医療福祉のご担当者、ケアマネージャー様など

特別訪問看護指示書とは

特別訪問看護指示書とは

特別訪問看護指示書とは、患者の主治医が、診療に基づき、急性増悪等により一時的(14日以内)に頻回(週4日以上)な訪問看護を行う必要性を認め、訪問看護ステーションに対して交付する特別な指示書のことを指します。特別訪問看護指示書の交付により、以下のことが可能になります。

  • 1日に複数回の訪問
  • 週4日以上の訪問
  • 複数の指定訪問看護事業所からの訪問
  • 複数名の看護師による対応
  • 90分を超える訪問が週1回可能
  • 退院直後から2週間(14日間)、毎日でも訪問可能

特別訪問看護指示書は月1回の交付が可能ですが、別に厚生労働大臣が定める者については、月2回までの交付が可能です。

厚生労働大臣が定める者

  1. 気管カニューレを使用している状態にある者
  2. 以下の(イ)又は(ロ)のいずれかの真皮を越える褥瘡の状態にある者
    (イ) NPUAP(The National Pressure Ulcer Advisory Panel)分類Ⅲ度又はⅣ度
    (ロ) DESIGN-R 分類(日本褥瘡学会によるもの)D3、D4又はD5

医療保険による長時間訪問看護とは

1回の訪問看護時間は、基本的に30分以上90分未満ですが、90分を超えた訪問を長時間訪問看護加算として、医療保険で対応できる場合があります。

  • 15歳未満の超重症児または準重症児(週3回、加算で対応可能)
    ※超重症児または準重症児とは、「超重症児(者)判定基準」によるスコアが10以上の利用者
  • 別表第8に該当する利用者(週1回)
  • 特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている者(週1回)

この加算を算定した日以外の日には、「その他の利用料」で適応されます。ただし、その他の利用料は、利用者の選定(希望)する特別な訪問看護に対する差額費用としての利用料で、各事業所によって料金が異なります。

医療保険による複数名訪問看護とは

訪問看護を提供するにあたって、同時に複数名でケアを行う必要性があるときに、複数名訪問看護加算として、医療保険で対応できる場合があります。

  • 別表第7別表第8に該当する利用者
  • 特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている者
  • 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
  • その他利用者の状況等から判断して、上記のいずれかに準ずると認められる者(看護補助者の場合に限る)

    ※看護職員と看護等(理学療法士、作業療法士等を含む)との同行 ⇒ 週1回限り

    ※看護職員と看護補助者との同行 ⇒ 週3回まで

医療保険による入院中の訪問看護について

入院中に退院に向けた一時的な外泊支援を、医療保険で対応できる場合があります。

  • 別表第7別表第8に該当する利用者(2回まで)
  • 在宅療養に備えた一時的な外泊にあたり、訪問看護が必要であると認められた者(1回限り)
医療・介護関係者の皆さまの「なんとかしてあげたい」をサポートします。退院調整・地域連携・医療福祉のご担当者、ケアマネージャー様など

たくさんのご家族に寄り添い、課題を解決してきました。
どんなことでも、まずはお気軽にご相談ください。

0120-834-733 受付:月~金曜日(9:00~18:00)

ご家族情報やご相談内容については、徹底した秘密厳守をお約束します。